İşverence düzenlenen ve işverenin, bir ay içinde çalıştırmış olduğu sigortalıların, bütün sigorta kollarına tabi olan sigortalılar ile malullük, yaşlılık ve ölüm sigortalarına tabi olmayan sigortalıların, sigorta primleri hesabına esas tutulan kazançlar toplamı ve prim ödeme gün sayıları ile sigorta primlerini gösteren bir belgedir.